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市場洗牌來了!浙江率先全面推行DRGs點數法付費!

來源:醫藥經濟報  發布日期:2019/7/19 9:25:32

全國首個在全省范圍內推進住院按DRGs點數法付費的省份出現了!

 

  7月18日,浙江省醫保局官網發布《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(以下簡稱《意見》),計劃全面推行總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革:對住院醫療服務,主要按DRGs(疾病診斷相關分組)點數法付費;對長期、慢性病住院醫療服務,逐步推行按床日付費;對門診醫療服務,探索結合家庭醫生簽約服務,實行按人頭付費。

 

  金華模式成功放大

 

  浙江此次改革最大的亮點,是對住院醫療服務實施 DRGs點數法付費,指醫保部門按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素,把疾病分為若干組,根據歷史數據設定每組的點數,醫院每治療一個病人得到相應點數,醫保基金年度預算支出總額除以本統籌區所有醫院的總點數,計算出每點的價值,再算出每個醫院實得的費用。

 

  在分析人士看來,浙江成為首個吃螃蟹的省份也不意外,畢竟該省的金華市在2016年就啟動了DRGs付費改革試點。

 

  無疑,浙江此次采用DRGs,也是期望能提升縣域醫共體和醫生產生控制醫療成本的內生動力。浙江省衛生健康委巡視員馬偉杭指出,DRGs點數法付費改革目的是鼓勵醫院多看病,多使用性價比高的藥物和材料,減少不必要的檢查,節約醫療成本,增加醫院收入,提高醫生薪酬水平,激勵醫生成為人民群眾健康和醫保基金的“雙守門人”。

 

  其實,按照早前下發的《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》,確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個城市DRGs付費國家試點城市,并要求各試點城市確保2020年模擬運行,2021年啟動實際付費。

 

  當然,DRGs付費試點勢在必行的根源還在與衛生總費用的迅速攀升。資料顯示,2009年衛生總費用為17541.9億元,2017年達到52598.3億元。換言之,不到十年時間衛生總費用已經翻了兩番,醫保基金的壓力可想而知。

 

   “DRGs付費不僅可以改善現行收費制度的過度醫療弊端,且有助于醫保基金的預算管理。”有業內專家指出,當前醫院長期推行按項目收費制度,醫院為病人提供的醫療服務越多,其獲得補償越多,容易引發過度用藥、過度使用耗材、過度服務。“按病種付費可以起到一個疾病在醫保支付的總量控制,而DRGs付費目的在于醫保基金的預算管理。”

 

  臨床價值成核心競爭力

 

  浙江此次推行的DRGs點數法付費,由省級制定DRGs標準,由地市計算DRGs點數,由統籌區確定DRGs點值。按照計劃,在今年9月底前,浙江省醫保局會同衛生健康委制定出臺DRGs分組標準和點數法付費辦法,各設區市制定出臺醫共體支付方式改革實施細則。

 

   “單純的DRGs不一定能夠控制總體費用,需要固定值法或點數法結合,才能形成預算約束下的DRGs方式。”有研究學者對浙江此次穩健的做法表示贊同。他還提醒,不同地區的經濟發展程度、疾病譜系、醫療水平、藥品耗材結構的不同,決定了DRGs的分組設置不能脫離各地的實際情況。“各地試點時應注意地區之間的差異性,特別是不同地區診療規范、治療方法的差異,以及中醫學的問題等。”

 

  DRGs的應用落地還需要真實的醫保數據和病案數據做支撐。這一條件隨著近年醫院信息化的快速發展,得到了極大的改善。今年4月國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》就給出了三級公立醫院上傳病案首頁數據的時間表。不僅重申了三級公立醫院要按照相關文件要求,規范填寫住院病案首頁,客觀反映住院期間診療信息,也提出要加強住院病案首頁質量管理。可以預見,未來醫院電子病歷的使用將日益規范,后期電子病歷應用功能的完善,病案填寫不止步于住院病案首頁,患者在醫院的治療情況甚至治療前和治療后的信息都可能打通。

 

  當然,DRGs的落地也需要提升醫保系統和經辦人員的支撐能力,強化其病例和病案審核能力等。

 

  從早前DRGs點數法在金華的執行情況看,效果是明顯的。專家調研數據顯示,試點均次住院費用下降明顯,2018年7月-12月,金華市區49家醫院均次住院費用由9147元下降到8830元;醫療機構精準控費能力大幅提升,2018年7月-12月,病組費用下降或持平的為482個,總費用占比為87.2%。2017醫保年度市區醫保基金實際支出增長率為6.53%,與改革前三年平均14%的增長率相比有了大幅下降,醫保基金支付能力達18.7個月,處于安全運行區間。

 

  對于制藥企業而言,DRGs點數法落地意味著又一次沖擊的來臨。實施后,出于成本考慮,醫生將更青睞性價比高的藥物,對以生產經營輔助用藥為主的企業將是一個很大的打擊。結合本月初印發的《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》,被列入清單的20種藥品,米內網數據庫顯示,相關品種2018年在中國公立醫院的銷售額合計高達652.8億元,獲得批文的企業共計超200家。

 

  不難想見,DRGs的落地將加速相關藥物從醫療機構撤離的速度,同時也將加快原研藥被療效相似的仿制藥代替的速度。

 

  正如光大證券研報指出,隨著后續DRG、醫保支付標準等政策的落地,臨床價值成為更加核心的競爭要素,只有真正具有效價比的藥品才能快速放量。未來,企業只有不斷推陳出新,持續加大研發投入,不斷研發出真正具臨床價值的新品才能生存。

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